2 marzo 2020
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Quando si tratta di diagnosi, pochi elementi sono così cruciali come l'esame obiettivo nella formulazione di una diagnosi accurata. Cercando reperti anatomici attraverso la palpazione, la percussione, l'osservazione e l'auscultazione, i medici possono raccogliere circa il 20% dei dati di cui hanno bisogno per elaborare una diagnosi accurata e un piano di trattamento.1
Eppure, in concomitanza alla progressiva evoluzione degli strumenti diagnostici e all'ampliamento delle loro potenzialità, l'importanza percepita dell'esame obiettivo continua a diminuire. Infatti, in un sondaggio che ha esaminato le cause alla base degli errori medici e degli eventi avversi, il 68% circa dei medici intervistati ha riferito il mancato completamento di un esame obiettivo.2 Nel 76% di questi casi, tale svista ha portato a una diagnosi mancata o ritardata.2
Sebbene vi siano casi in cui le tecniche di diagnostica per immagini, come la TC e la RM, sono cruciali per una diagnosi accurata, le informazioni acquisite attraverso l'esame fisico sono comunque molto preziose. Anche se il ruolo della tecnologia nella medicina diagnostica continua a espandersi, la domanda rimane: la tecnologia pregiudica o favorisce l'esame obiettivo?
Una delle prime cose che apprendono gli studenti di medicina è come eseguire un esame obiettivo approfondito, nonché come riconoscere i sintomi al fine di porre diagnosi accurate. Nonostante il ruolo centrale dell’esame obiettivo nella medicina, molti studenti e medici non apprezzano pienamente il valore di questo esame come componente del processo diagnostico. Per gli studenti di medicina in particolare, questa mentalità contribuisce a una mancanza di fiducia nelle proprie capacità di eseguire l'esame obiettivo.
Di fatto, uno studio ha riscontrato che la fiducia degli studenti nelle proprie competenze relative all'esame obiettivo difficilmente aumenta nel corso degli anni di formazione. Tale studio cita quale principale responsabile una mancanza di libri di testo e corsi di studio che distinguano esplicitamente tra tecniche di esame con una comprovata utilità clinica e tecniche prive di questa utilità.3
Con la progressiva perdita di fiducia nella loro capacità di individuare i sintomi durante un esame obiettivo, i medici fanno sempre più affidamento sulla TC e sulla RM per conseguire una diagnosi accurata. I pazienti sottoposti a questi esami avvertono spesso più disagio, perdita di tempo, preoccupazioni e stress, per non parlare del notevole onere finanziario che a volte questi esami impongono ai pazienti e al sistema sanitario in generale. In questo modo, tali esami possono contribuire a un declino dell'esperienza del paziente.
Ad esempio, grazie alla visualizzazione di pulsazioni venose spontanee nei pazienti con cefalea, ad esempio attraverso un oftalmoscopio ad ampio campo visivo, i clinici possono placare i timori dei pazienti di una possibile diagnosi spaventosa, come un tumore cerebrale o un'ipertensione intracranica, oltre a permettere loro di risparmiare tempo e denaro.4
L'esame obiettivo continua a essere una prima linea di difesa fondamentale nella diagnosi e nel trattamento di varie condizioni. Pertanto, questa dipendenza eccessiva da tecniche diagnostiche che vanno oltre l'esame obiettivo può in realtà contribuire a esiti più sfavorevoli nei pazienti e a un maggior numero di diagnosi mancate o ritardate.
Ciò è illustrato da uno studio pubblicato di recente che ha confrontato tecniche diagnostiche fisiche e non fisiche, nel quale è emerso che i medici che ricorrevano all'esame obiettivo erano in grado di diagnosticare con maggiore precisione determinate condizioni rispetto ai clinici che facevano esclusivamente affidamento sugli studi di imaging.5
Secondo gli autori dello studio, la chiave per determinare il migliore percorso diagnostico è l'analisi caso per caso: "Data l'importanza attribuita ai costi sanitari, medici e docenti devono porre a rigoroso confronto le tecniche diagnostiche fisiche e non fisiche al fine di scegliere l'esame diagnostico migliore, più sicuro e meno costoso per ogni situazione clinica."
Anziché considerare la tecnologia e l'esame obiettivo come mutualmente esclusivi, i medici possono conseguire esiti migliori nei loro pazienti potenziando le proprie capacità nell'esame fisico attraverso la tecnologia?
La tecnologia che si integra con l'esame obiettivo è perfettamente posizionata per migliorare, anziché pregiudicare, la capacità del medico di instaurare un rapporto con il paziente. Strumenti diagnostici avanzati come gli otoscopi e gli oftalmoscopi avanzati, che includono funzionalità quali per esempio ottica wide-view, imaging digitale e una migliore tecnologia di illuminazione, potenziano le capacità diagnostiche dei medici senza creare una barriera tra loro e il paziente.
Di conseguenza, alcuni tipi di tecnologie possono migliorare gli esiti dei pazienti e permettono ai clinici di dedicare più tempo all'interazione con i pazienti, soprattutto nel contesto di un esame obiettivo.
I medici possono imparare a fondere il vecchio con il nuovo, il fisico con il digitale, in modo da pervenire a una diagnosi e un trattamento più precoci all'interno della loro struttura. L'uso della tecnologia per determinati tipi di diagnosi (quelle che i dati mostrano sono più accurate quando si utilizza la tecnologia) può aumentare la fiducia dei medici nelle proprie capacità nell'esame obiettivo. L'uso saggio della tecnologia può anche ridurre il tempo dedicato agli esami diagnostici, lasciando ai medici più tempo per parlare e interagire con i pazienti.
La tecnologia può essere uno strumento potente per semplificare la diagnosi, aumentare il comfort dei pazienti e migliorare l'esperienza complessiva del paziente. La chiave per trovare il giusto equilibrio consiste nel considerare la tecnologia come un mezzo per aumentare le competenze e le capacità del clinico, non come un suo sostituto.
Bibliografia
1. Verghese, A., MD, Charlton, B., MD, Kassirer, J. P., MD, Ramsey, M., MD, & Ioannidis, J. P., MD, DSc. (2015). Inadequacies of Physical Examination as a Cause of Medical Errors and Adverse Events: A Collection of Vignettes. The American Journal of Medicine, 128(12), 1322-1324.e3. Consultato il 26 aprile 2019.
2. Mangion, S., & Nieman, L. (1997). Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees. A comparison of diagnostic proficiency. JAMA, 278(9). Consultato il 26 aprile 2019.
3. Wu, E. H., MD, Fagan, M. J., MD, Reinert, S. E., MS, & Diaz, J. A., MD. (2007). Self-Confidence in and Perceived Utility of the Physical Examination: A Comparison of Medical Students, Residents, and Faculty Internists. Journal of General Internal Medicine, 22(12), 1725-1730. Consultato il 26 aprile 2019.
4. Fitzgerald, F. T. (1990). Physical diagnosis versus modern technology. A review. The Western Journal of Medicine, 152(4), 377-382. Consultato il 26 aprile 2019.
5. Tai-Seale, M., Olson, C. W., Jinnan, L., Chan, A. S., & Morikawa, C. (2017). Electronic Health Record Logs Indicate That Physicians Split Time Evenly Between Seeing Patients And Desktop Medicine. Health Affairs, 36(4). Consultato il 26 aprile 2019 da https://www.healthaffairs.org/.
